オンライン診療 ピル処方向け問診票

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オンライン診療ピル処方向け問診票



1.低用量ピル服用中にふくらはぎの痛みや頭痛など、体調の変化はありますか。

2.処方したお薬の交換、返品や返金などは一切応じられませんが、よろしいですか。

3.副作用等によるお薬の交換、返品や返金等も一切応じられません。すべての副作用は説明できかねます。副作用を疑ったらメーカーのホームページで確認するか、メール・お電話にてご相談ください。よろしいですか。

  
4.以下の項目に当てはまるものが一つでもありますか?:
  ・40歳以上
  ・乳がんの既往
  ・家族歴
  ・乳房結節がある
  ・喫煙者
  ・肥満【(身長cm-80)kg以上】
  ・血栓症の家族歴・既往・表在血栓などがある
  ・自己免疫疾患
  ・前兆を伴わない片頭痛
  ・前兆を伴う片頭痛 
  ・合併症のない心臓弁膜症
  ・高血圧140・90以上
  ・脈拍120以上
  ・糖尿病および耐糖能異常
  ・ポルフィリン症
  ・肝機能障害
  ・肝腫瘤
  ・心疾患、腎疾患
  ・てんかん
  ・テタニー
  ・子宮頸がん
  ・子宮頸部上皮内腫瘍
  ・脂質代謝異常
  ・炎症性腸疾患
  ・治療の必要な子宮筋腫

5.禁煙してますか、または非喫煙者ですか。

6.乳がん検診、子宮がん検診を受診していますか。