総合診療
高血圧
高血圧
診断：血圧が高い病気です。外来血圧で１４０・９０以上は高血圧です。ただし自宅で血圧を測定した場合には１３５・８５以上で高血圧と言えるでしょう。 とくに若年者では上の血圧が130以上では高いと思われます。日本高血圧学会がガイドラインを出していますのでご参照ください。ガイドラインというのは専門家のコンセンサスと信頼できる臨床報告（エビデンス）のすり合わせを何年かごとにアップデートするものです。
頻度：血圧の高い人は男性の場合、年齢％いるといわれるほど、男性にとっては頻度の多い疾患です。女性は閉経期を迎える前あたりから血圧が高くなってきます。
原因：高血圧のほとんどが本態性高血圧と言われており、特定の原因は決定されていません。食塩、ストレスや生活習慣、肥満、遺伝、加齢、腎機能などなどが 複雑に絡み合っています。女性ホルモンは血圧を抑える働きがあるため、閉経前の女性では高血圧の方は少ない（０ではありません）です。
症状：痛くもかゆくもなくて症状はないと言われますが、生活上の支障をきたすような症状はないということであって、実際には疲労感、のぼせ感、肩凝り、頭重感などがあります。動悸などはないことが多いです。ただし一部の高血圧では脈が速い場合があります。この場合動悸という人もいます。
朝、目覚まし時計よりも正確に覚醒、起床できるような場合は高血圧である場合があります。特に早朝高血圧といって朝の血圧が高いような方は起床がつらいということは少なく、飛び起きることができるくらい朝から元気です。
検査：原因が特定できる二次性高血圧以外は本態性高血圧です。本態性高血圧に特異的な検査データはありません。ただし合併症を引き起こしてくると検査データ、心電図、画像診断などに異常が出ます。
合併症： 脂質異常や糖尿病などを併発していることも多いです。また高血圧が長年続いたために心電図異常、心肥大、眼底出血、腎機能低下などもありえ ます。場合によっては下肢動脈血行不全もあります。それらの結果、狭心症、心筋梗塞、脳卒中、失明、腎不全、透析、下肢切断なども起こり、重症な場合には 死亡することもあります。
治療：非薬物療法と薬物療法があります。併用することで効果が十分引き出せます。
非薬物療法：なかなか実現できにくい要素で構成されます。減塩、減量、運動です。「糖尿病治療の実際」も参考にしてください。基本的な方針は糖尿病も高血圧も食事療法、運動療法といういみでは同様です。減塩は高血圧だけでなく、糖尿病にも必要な治療です。どの薬物療法もまずできそうなことをしてみましょうしてみましょう。1日だけでもしてみましょう。
【減塩】ただし減塩はほとんどできていないことが多いです。減塩しているという人と減塩していないという人とを比べたところ、塩分摂取量に変わりがなかったことが分かっています。減塩しょうゆよりはだし醤油のほうがいいといわれています。保存できる食品（つまり冷蔵庫に入る野菜とジャム以外の食品）はすべて含塩です。お米のご飯に合う食品（かけて食べたり）は塩分量が多いです。
【減量】肥満、肥満傾向（ＢＭＩ25以上位）の方には効果があります。減量の基本はカロリーの適正化です。以下のようなことを実行できれば減量は成功します。しかしなかなかできないことが多いです。
①飲酒している方はアルコール換算で1日摂取量３０ｍｌ（ビール５００ｍｌ、ワイン2杯、日本酒1合程度）以下に抑えること
②炭水化物、脂質（米飯、パスタ、フライ、てんぷら、唐揚げ）を極力抑えること
③夕飯をできるだけ早い時刻（夕方6時ころまで）に接取する。摂取後2時間以上たってから床に就くこと
④間食を避けること
⑤食後30分から1時間くらいしてから軽い運動をすること
⑥休日の摂取カロリーを抑えること
【運動】 運動で痩せるのはあまりお勧めしていません。というのはいずれ運動をやめてしまう人が多 く、運動をやめたのに食事量が変わらないため、簡単にリバウンドするからです。
運動は続けることが目的だと思ってください。続けられる運動を選ぶこと。
ジ ムなどではトレーナーが運動をアドバイスしてくれますが、どちらかというと”トレーニング”であって運動能力の向上や脂肪燃焼ということが主眼となってい ることが多く、いずれその負荷のために続かなくなることを多数見かけます。ジムに通いたい場合は体力の3分の2位でやめることです。ジムでトレーニングしている誰よりも劣等生で構いません。よもや隣の人よりも早くとか、数多くとか、負けないぞ、とか思わないでください。続けることが目的である場合はある意味ですこし余力を残しておいたほうがいいということです。
激しい運動をしなくてもトレーニングになります。ウォーキング、速歩でもよいのです。ストレッチでも十分な運動です。椅子に座っていても太ももを座面から30秒あげることを10回とかだけでも十分な運動です。もっとも安上がりな運動は階段を上ることです。10階くらいまで同じペースで上りましょう。踏み外さないように気をつけてください。階段を下る必要はありません。
ジョギングないしランニングもよいと思います。ただし体重が多いうちはあまり勧められません。膝を痛めます。運動器を痛めると日常生活に支障が出る場合があります。運動器の損傷はスポーツをしたい体にとっては致命的です。１時間10ｋｍ位のあまり早くないスピードでお願いします。
水泳はもっとも勧められるスポーツです。ただしプールに行かなければならないので、近くにプールがないとできません。 どんな泳ぎでもいいのです。こつは呼吸がはやくならない程度のスピードで泳ぐことです。１ｋｍを20-30分くらいでゆっくり泳ぎましょう。泳ぐ距離は１－２ｋｍ。1週間に１度でもそういうチャンスがあるといいですね。他人とスピードを競ってはいけません。あくまで続けることが目的です。ゆっくり泳ぐと他の人の迷惑になる場合もありますね。大きなプールでは低速のレーンもあるのでそういう施設を利用できるとよいのですが・・・。
薬物療法
降圧薬：比較的安全で効果が期待できるようになりました。生活習慣の修正には時間がかかるので、まず降圧薬を使って、ある程度（１２０－１３０程度）の血圧に下げておいて、生活習慣の是正も同時に行い、調節していくのが理想的です。
降圧薬の種類は5種類に大別されます。詳しくは医療系のいろいろなサイトで紹介されているので参照してください。ここでは降圧薬選択上のいくつかの医者としての考えを述べます。
降圧療法の目的は服薬することではありません。服薬していればいいと思っている方はどうか考え直してください。降圧療法の目的は血圧を目標血圧まで①降圧させそれを②持続させることです。1つの薬剤では十分な効果すなわち①の降圧と②の持続は難しいことも多いのが現実です。
従いまして降圧薬は多くの場合２，３種類またはそれ以上を組み合わせてつかいます。なお高血圧の程度が弱い場合には１剤でもよい場合もありますで、または生活習慣の是正だけで服薬なしということもあります。
第1次選択薬：まず最初に使う薬です。
現在の主流はＡＲＢといわれる薬です。カルシウム拮抗薬という薬（ノルバスクなど） もよくつかわれます。いずれも降圧が十分であれば臓器障害の進展抑制にそん色はないと思われます。ただし薬剤間の効き目（降圧力）の差はあります。
第２次選択薬：１剤では十分な効果が得られない（降圧の程度、持続力）場合に加えます。
①第１剤目を増量する。これはこれで効果が期待できます。ただしＡＲＢは薬価が高いのですこし敬遠されます。
②ＡＲＢが第１選択ならカルシウム拮抗薬を第２選択にする。通常きわめて使用頻度の高い組み合わせです。第１選択薬がカルシウム拮抗薬ならばＡＲＢを第２選択にする。おそらく本邦で最も頻度の高い組み合わせであると思われます。これらの配合錠も発売されます。欠点は脈拍が増大することもあること、早朝の血圧を抑制できない可能性があることなどですが、かなり個人差もあります。
③（サイアザイドまたは類似）利尿薬を加える。サイアザイドまたは類似利尿薬は日本では効かない薬の代表として長く君臨しておりました。現在６０代後半の医師は利尿薬を使うことがあるかもしれませんが、降圧治療が盛んになった１９７０年以降の先生はあまり使わない傾向にあると思います。高血圧研究のために欧米に留学された日本のオピニオンリーダーの先生方が利尿薬を対照薬にして新薬の使用を強調していたことがあります。これは利尿薬の感受性は日本人では十分あるにもかかわらず、欧米では塩分摂取量が少なかったということもあり、欧米人の利尿薬の効き目がよわいのです。留学された本邦のオピニオンリーダーの先生方の多くが基礎研究において絶大な貢献をし、その延長上で臨床について意見を述べるためでもありました。そのようなわけで実際の適切な臨床研究のデータのもとに薬剤の効果を評価したとはいえない状況が続きました。臨床実地の降圧研究に関しては莫大な時間と労力と費用と組織力が必要であるためそう簡単にできなかったことにもよるでしょう。現場の降圧薬研究として適切なデータは１９９１年になって初めて報告されました。その後多くの臨床報告（エビデンス）が出てきて今日に至っています。影のような存在であった利尿薬は使われることが少なかったのですが、早朝の血圧を下げるには絶大な効果があります。現在の未解決の問題としてＡＲＢ＋カルシウム拮抗薬がいいのか、ＡＲＢ＋利尿薬がいいのか、まだ結論が出ていません。利尿薬は一部の人に尿酸値を上昇させる場合があります。一般に薬剤による副作用として好ましくない作用（たとえば尿酸値上昇など）が出た場合には原因薬剤を変更するのが基本です。ただし利尿薬の場合は治療効果のほうが尿酸値上昇よりも価値があると考える人も多いです。この尿酸値上昇にはザイロリックなどの尿酸低下薬を併用することもあります。
サイアザイドまたは類似利尿薬はダイクロトライド、ナトリックス、フルイトランなどがあります。ダイクロトライドは２０１０年３月で製造中止となります。フルイトランは本邦だけでしか発売されていません。
その他：
①第３次薬は各薬剤の増量で対応していることが多いと思います。
②ＡＲＢ＋カルシウム拮抗薬に利用薬という選択も最近ではすこし増えているようです。
③アルファ遮断薬という薬を上乗せするという選択もありますがたくさん使われているとは言えません 。
④脈が80/分以上の人はベータ遮断薬という薬剤も選択肢の一つです。つかわれる薬はインデラル、テノーミン、ロプレソール、アルマール、メインテートなどがあります。本邦にしかない薬ですがケルロングという薬が最も安定的に使用できます。
⑤心保護という点でアーチストというアルファ・ベータ遮断薬をしようすることも多いです。
⑥サイアザイド以外の利用薬としてセララという薬があります。降圧は強くないのですが、利用薬の選択の一つになります。アルドステロンというホルモンの作用に拮抗しましす。
⑦ループ利尿薬という利尿薬がありますが、降圧だけを目的にこの薬剤を使うことは稀です。
⑧最近レニン阻害薬という薬が出ました。この薬の本当の効果はまだよくわかっていません。
⑨ＡＲＢの変わりにＡＣＥＩという薬もあります。臓器保護効果の優れた薬です。ただし日本人ではから咳や咽頭違和感が強く、このため服薬継続ができない場合が多いです。ただし心臓保護効果が勝っているので降圧薬というよりも心不全や心筋梗塞後でよく使用されます。心不全状態ではから咳が少ないことが分かっています。ＡＲＢとともにつかわれることもありますが、この２種類を同時に使用するのは主流ではないようです。
⑩カルシウム拮抗薬の中でＬ型とＮ型と２つあり、第３次薬にこの２種類のカルシウム拮抗薬を使うこともあります。
